2020年沈陽慢性病醫療保險政策,沈陽慢性病醫保門診報銷政策2020

      時間:2019/10/27 15:39:39 來源:保險資訊網

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      一、沈陽醫保報銷流程和所需材料報銷條件沈陽城鎮居民醫療保險、農村醫療保險報銷條件:

      1、申請人已經辦理參保手續、足額繳交醫療保險費

      2、合作醫療指定醫療機構就醫;

      3、參保人在備案醫療機構就醫發生了住院醫療費用,并先行支付現金,且保存有關單據和資料。

      沈陽少兒醫療保險報銷條件:

      1、參保人在就診前已辦理門診大病審核登記手續,并在指定醫院就診時所發生的門診大病醫療費用;

      2、參保人就診的定點醫療機構發生電腦故障或因少兒醫療保險證損壞等原因不能記帳的;

      3、因急、危重病癥在本市非定點醫療機構住院救治的;

      4、經本市少兒醫療保險定點醫療機構或市社會保險機構同意轉往市外醫療機構住院診治的;

      5、因在市外探親、度假期間患急病在市外醫療機構機構住院,并已向社會保險機構辦理登記手續的;

      6、本市戶籍少年兒童在市外定居時發生的醫療費用(限事先已向社會保險機構辦理了異地登記手續的)。

      沈陽大病醫療保險報銷條件:

      1、慢性腎功能衰竭門診透析;

      2、列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

      3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

      4、血友病專科門診治療;

      5、再生障礙性貧血專科門診治療;

      6、地中海貧血專科門診治療;

      7、顱內良性腫瘤專科門診治療

      8、其他大病等。

      報銷材料沈陽城鎮居民醫療保險報銷材料:1、原始收費收據;2、費用明細清單;3、門診病歷;4、疾病診斷證明書;5、社會保障卡;6、身份證;7、銀行賬戶。

      農村醫療保險報銷材料:出院證、正式發票、費用清單、戶口本、身份證、農村合作醫療證。

      少兒醫療保險報銷材料:

      1、原始收費收據(六個月內有效);

      2、費用明細清單;

      3、住院病歷復印件(加蓋醫療機構公章);

      4、疾病診斷證明書;

      5、本人少兒醫療保險證;

      6、法定監護人的銀行存折原件及復印件(當報銷的現金不轉入繳費帳號時);

      沈陽大病醫療保險報銷材料:

      1、職工的《醫療保險卡》、《大病醫療保險繳費卡》;

      2、大病醫療費統籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

      3、出院診斷正明(緊急搶救應出具緊急搶救診斷正明)、《大病統籌患者住院醫療費用結算清單》、《北京市住院收費專用收據》及《住院費結帳單》(住院報銷憑正);

      4、 特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表;

      5、門診患者需出具診斷正明、大病統籌處方及北京市門診收費專用收據;

      6、轉院治療應提供由院方大病統籌辦公室出具的轉院正明;

      7、大病醫療統籌規定的其它材料。

      報銷流程沈陽城鎮居民醫療保險報銷流程:

      申請人到屬地的社會保險基金管理局各區社保分局醫保科提交申請材料,社會保險基金管理局受理申請,受理部門自收到申請材料之日起5日內對申請材料進行審核,社會保險基金管理局審查材料并批準申請,申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》后,予以報銷。

      農村醫療保險報銷流程:參保者出院后,將經患者本人簽字或蓋章的住院發票、出院記錄、費用清單、轉診證明及本人身份證復印件或戶籍證明繳本鄉鎮合管所,經審核后集中統一送交市農保業務管理中心。

      少兒醫療保險報銷流程:

      1、參保人需要辦理現金報銷時,將需提供的資料準備齊全,到參保地的市社會保險基金管理各分局少兒醫療保險科辦理;

      2、市社會保險基金管理局少兒醫療保險處或少兒醫療科工作人員對參保人所提供的現金報銷資料進行初審,將有關信息錄入電腦,資料齊全且符合現金報銷條件的,打印受理單及收件回執;資料不齊全的,打印補齊資料通知書,待資料齊全時補正受理;不符合現金報銷條件的,開出不予受理通知書;

      3、參保人的監護人或代辦人在上述通知書上簽名,如報銷的現金不轉入繳費帳號,則需另外提供監護人的銀行存折原件或復印件(限四大國有銀行),工作人員錄入存折帳號,打印存折帳號單,參保人簽名確認;

      4、工作人員對現金報銷資料進行審核,報領導審批后交計劃財務處支付。

      沈陽大病醫療保險報銷材料:

      所有的大病患者,一旦住院后,必須盡快將診斷書、本人基本醫療保險診療手冊等材料,送所住醫院醫保科登記、審驗,以免影響住院醫療費用的報銷;

      申請肝硬化等23種病的門診報銷,參保居民要持本人基本醫療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規定的定點醫院醫保科填寫相關表格進行初審;

      定點醫院將初審合格參保居民信息報各城鎮醫療保險經辦機構審核。

      最終審核合格的參保居民由各城鎮醫療保險經辦機構組織發放《太原市基本醫療保險門診特定病醫療證》,蓋章后生效,從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。http://www.cw509.com

      二、沈陽醫保報銷比例及相關政策定點醫療機構等級 統籌基金報銷比例
      社區衛生服務站 85%
      一級醫院 80%
      二級醫院 70%
      三級醫院 60%
      特大型三級醫院 55%

      門診統籌待遇

      參加我市城鎮居民基本醫療保險的在校學生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受門診統籌待遇。參保居民(大學生由所在學校統一辦理)于每年10月份,由所在街道和社區或區、縣(市)民政部門統一組織辦理下一年參保、續保手續時,本著就近的原則,可將戶籍所在地或居住地的社區衛生服務中心(站)或鄉鎮衛生院作為本人門診統籌就醫的定點醫療機構。一個自然年度內,發生的符合基本醫療保險支付范圍的普通門(急)診醫療費用和意外傷害門診醫療費用統籌基金按規定予以支付。

      統籌基金起付標準為每月20元(在校大學生不設起付標準),起付標準以上符合規定的門診醫療費用統籌基金支付比例為55%,月最高支付限額為80元。

      居民門診統籌實行定點就醫管理。居民門診統籌定點醫療機構一經選定,原則上一個自然年度內不得變更,下一自然年度可重新選擇門診統籌定點醫院。在非選定的門診統籌定點醫療機構門診就醫,不享受門診統籌待遇。

      一、門、急診待遇
        1.急診:
        因急危重癥在門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者,搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費由統籌基金按70%比例報銷。
        2.門診規定病種及范圍:
        病種:患有門診規定病種范圍內疾病的參保人員可持本人近2年確診的病歷資料、社會保障卡(醫療保險卡)、近期免冠一寸彩照1張、身份證原件及復印件1張,到具有門診規定病種申報資格的醫院進行申報,經醫療專家組審核鑒定合格后,給予門診規定病種待遇。門診規定病種統籌基金支付比例在職職工為75%,退休人員為85%。門診透析(含血液透析、腹膜透析)治療費用統籌基金支付比例為:沈陽軍區總醫院、中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院在職人員85%、退休人員90%;其他定點醫療機構在職人員87%、退休人員92%。門診透析治療輔助檢查和用藥報銷比例:在職人員75%、退休人員85%。
        門診規定病種范圍:糖尿病(具有合并癥之一者)、高血壓合并癥(3期)、冠心病(陳舊性心肌梗塞)及PCI(PTCA)術后一年內的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療(僅限膀胱灌注)、重癥肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風濕性心臟病(心功能3級)、類風濕性關節炎、精神分裂癥、其他血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌(前列腺癌)內分泌治療、帕金森病、結核病抗結核藥物治療、強直性脊柱炎。
        3.門診統籌:參保人員因慢性病、常見病、多發病及門診手術治療病種到我市職工門診統籌定點醫療機構普通門診就醫,發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的費用,統籌基金按規定標準給予支付。
        門診醫療費用的起付標準為20元/月,最高支付限額為150元/月。統籌基金支付比例在職職工為60%,退休人員為65%,其中一般診察費用每次支付比例為80%。
        參保人員本著就近原則,可在城鎮職工基本醫療保險門診統籌定點醫療機構中自愿選擇一所社區衛生服務機構作為本人門診統籌就醫的定點醫療機構。門診統籌就醫定點醫療機構一經確認,一個自然年度內不得變更。
        門診統籌手術治療病種按病種實行定額管理,參保人員可自主選擇到門診統籌手術治療病種定點醫療機構就醫。參保人員自付標準如下:
        
        二、家庭病床待遇
        患有家庭病床病種疾病的參保人員,符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫院住院確有困難確需系統治療的可申請辦理家庭病床。
        病種范圍:癌癥(晚期);糖尿病并發癥;心腦血管疾病及并發癥;慢性肺心病;精神類疾病。
        沈陽市城鎮職工家庭病床醫療費用報銷比例一覽表
        
        三、住院待遇
        1.定點醫療機構住院治療;
        2.因急診搶救在非定點醫療機構住院治療;
        3.臨時外出在就近醫院發生的急診搶救住院治療;
        4.經審批后轉往外地就醫住院治療;
        5.經審核登記辦理長期居外的參保人員在異地指定定點醫療機構住院治療。
        沈陽市城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用報銷比例一覽表
        
        注:
        1.統籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分。
        2.統籌基金起付標準指住院時在啟動統籌基金前,必須由個人支付的住院醫療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用)。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核4種疾病不設立統籌基金起付標準;惡性腫瘤患者在一個自然年度內多次住院,每年只需交納首次住院的統籌基金起付標準。
        四、補充醫療保險待遇
        1.保障人群:參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大額醫療費用補助保險,并足額繳納城鎮職工基本保險和大額醫療費用補助保險費的在職職工、靈活就業人員及退休人員。
        2.承辦單位:中國人民財產保險股份有限公司沈陽市分公司具體承辦沈陽市城鎮職工補充醫療保險。
        3.補償范圍:參保人員發生的符合基本醫療保險規定的住院費用、門(急)診搶救費用,在城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額階段內,符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的個人按規定比例自付部分(不含起付標準),超過600元以上(不含600元)的醫療費用。
        超過基本醫療保險統籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫療費用補助保險待遇的個人自付部分,不在補充醫療保險的報銷范圍內。
        4.補充醫療保險補償比例:
        
        5.結算方式:參保人員在本市定點醫療機構發生的符合補充醫療保險支付的醫療費用,直接在定點醫療機構享受補償待遇。
        轉外就醫、長期居外定點醫院住院和外出期間急診的,

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