九江城鄉居民醫保統籌細則

      時間:2019/11/4 11:00:22 來源:保險資訊網

      九江城鄉居民醫保統籌細則
        記者從市醫療保障局獲悉,根據《九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則(試行)》通知精神,我市首次實施的全市城鄉居民醫保統籌于10月1日正式上線,約有430萬九江人受益于此政策帶來的利好。

      1、籌資標準和支付范圍

      門診統籌基金以縣(市、區)為單位統一管理,每年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準的70%,扣減劃入個人(家庭)賬戶資金后,剩余部分劃為門診統籌基金。2019年度門診統籌基金的籌資標準為50元/人·年(季度標準為12.5元)。

      政策范圍內門診醫療費用,即屬于國家基本藥物、基本醫療保險用藥目錄、診療項目和醫療服務設施目錄內的門診醫療費用。縣中醫院門診只支付政策范圍內門診醫療費用中的中醫藥治療費用。

      實行國家基本藥物制度的基層定點醫療機構的一般診療費和家庭醫生簽約服務費。一般診療費:鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)標準10元/次(其中:門診統籌基金支付8元,個人自付2元)。村(社區)衛生室(社區衛生服務站)標準9元/次(其中:門診統籌基金支付8元,個人自付1元);家庭醫生簽約服務費:每簽約服務1人,門診統籌基金支付3元/年。

      門診統籌基金用于支付上述的門診醫療費用(不含門診特殊慢性病)、一般診療費、家庭醫生簽約服務費,不得用于沖抵城鄉居民個人參保繳費,不得向城鄉居民返還現金,以及不得支付住院期間發生的門診醫療費用。

      2、參保居民須選擇定點門診醫療機構

      各縣(市、區)應將本地范圍內的符合基層醫療機構建設標準和醫療保險定點標準的縣級中醫院、鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)、村(社區)衛生室(社區衛生服務站)納入門診統籌定點醫療機構,并按行政區劃隸屬關系公布醫療機構名單。
      九江市城區因沒有縣級中醫院,潯陽區、濂溪區、九江經濟技術開發區、八里湖新區可將九江市中醫院納入定點,也可將周邊的縣(市、區)中醫院納入定點。

      門診統籌待遇享受年度為每年1月1日至12月31日,參保居民自正常參保繳費的次日起開始享受待遇,未參保繳費期間不享受門診統籌待遇。

      參保居民在每年10月1日至12月31日參保繳費時,可就近選擇參保地的縣級中醫院,1家鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)及該鄉鎮所轄的行政村(社區)定點衛生室(社區衛生服務站)作為本人下一年度的門診統籌定點醫療機構(含家庭醫生簽約服務),中途不得變更定點醫療機構。在非選定的醫療機構門診就醫的不享受門診統籌待遇。

      2019年為門診統籌實施首年,參保居民的門診統籌定點醫療機構原則上默認為本人戶籍所在地的縣(市、區)中醫院,鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)及該鄉鎮所轄的行政村(社區)定點衛生室(社區衛生服務站)。以后各年度,參保居民在規定時間內未作選擇的,默認為上年度的門診統籌定點醫療機構。

      大學生年度籌資標準為每人每年30元,以后根據門診醫療費用發生情況適時調整,門診就醫定點在校醫室,發生的門診醫療費用由學校和屬地醫保經辦機構在門診統籌人頭費用總額內據實結算,超支不補。

      3、門診費可在醫療機構直接結算

      參保居民在選定的門診統籌定點醫療機構刷社會保障卡就醫,門診醫療費用在醫療機構直接結算。
      政策范圍內的門診醫療費用,鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)、村(社區)衛生室(社區衛生服務站)的按65%比例,縣級中醫院的按40%比例由門診統籌基金支付。

      符合醫療救助條件的貧困人員的政策范圍內門診醫療費用,門診統籌基金支付后的剩余部分按規定予以醫療救助。其中:特困供養人員(建檔立卡農村五保人員、建檔立卡失依兒童、特困供養人員——農村五保、特困供養人員——失依兒童、特困供養人員——城鎮三無人員)按100%比例(全年無封頂),城鄉最低生活保障對象中的常補對象(建檔立卡低保常補人員、城鎮低保常補對象、農村低保常補對象)按50%比例(全年封頂線1000元)由醫療救助基金支付。

      參保居民門診報銷限每日一次,一般情況下3日內不得重復門診就醫,確因病情變化需要門診就醫的,醫療機構應做好登記并留存病歷等資料備查。

      門診統籌基金以鄉鎮(街道)為單位,實行年初總額預算控制管理,將鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心),本縣(市、區)中醫院和該鄉鎮(街道)所轄的行政村(社區)定點衛生室(社區衛生服務站)作為一個鄉鎮(街道)包干整體,實行“包干使用,結余留用,超支自負”。

      辦法還對家庭醫生簽約服務費結算、門診醫療費用結算、醫療救助結算等進行了明確。對不合規的醫療費用不予支付,對采取分解收費、虛開處方、開假發票、重復錄入等欺詐騙保行為嚴厲打擊,依照有關紀律、法律法規嚴肅查處,嚴格追究有關機構和責任人的經濟、行政和刑事責任。

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